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發(fā)表于：2024/08/05 01:12:46
我國首個基本醫(yī)保參保長效機(jī)制公布，將進(jìn)一步放開放寬參保戶籍限制、放寬職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍
中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可在常住地參保
8月1日，我國首個基本醫(yī)保參保長效機(jī)制正式公布。我國基本醫(yī)保將進(jìn)一步放開放寬參保戶籍限制、放寬職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍(以下簡稱“兩個放寬”)。
8月1日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)的《關(guān)于健全基本醫(yī)療保險參保長效機(jī)制的指導(dǎo)意見》公布。在當(dāng)天國新辦舉行的國務(wù)院政策例行吹風(fēng)會上，國家醫(yī)療保障局副局長黃華波解讀“兩個放寬”；國家醫(yī)療保障局待遇保障司司長樊衛(wèi)東介紹了我國的醫(yī)保參保及報銷相關(guān)情況。
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關(guān)注1 職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍擴(kuò)展到近親屬
《指導(dǎo)意見》要求，進(jìn)一步放寬放開參保的戶籍限制，讓中小學(xué)生、學(xué)齡前兒童可以在常住地參保。同時，超大城市要取消對靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、新就業(yè)形態(tài)人員參加職工醫(yī)保的戶籍限制。
黃華波表示，放寬戶籍限制可以讓異地就業(yè)、異地務(wù)工、異地居住和上學(xué)的群眾和孩子們更好地就地參保，方便醫(yī)保報銷。目前，絕大部分城市已經(jīng)取消了參保的戶籍限制，群眾持居住證或者滿足一定年限以后就可以在常住地參保，只有極少數(shù)超大城市還沒有放開戶籍限制。
這次《指導(dǎo)意見》針對戶籍地限制參保問題專門作出安排，尤其聚焦中小學(xué)生兒童和靈活就業(yè)人員，提出取消戶籍限制。
《指導(dǎo)意見》同時提出，擴(kuò)大職工醫(yī)保個人賬戶共濟(jì)范圍，由家庭成員擴(kuò)展到近親屬，推動共濟(jì)地域逐步擴(kuò)大。
黃華波表示，這項調(diào)整意味著，職工醫(yī)保個人賬戶可以用于本人近親屬繳納居民醫(yī)保參保費(fèi)用。其中，近親屬是指《民法典》中規(guī)定的配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。如果這些近親屬是參保人，在報銷醫(yī)療費(fèi)用時，可以使用共濟(jì)人的個人賬戶進(jìn)行結(jié)算。
關(guān)于進(jìn)一步擴(kuò)大共濟(jì)地域，目前計劃分兩步走：今年年底之前力爭共濟(jì)范圍擴(kuò)大到省內(nèi)跨統(tǒng)籌地區(qū)使用，明年加快推進(jìn)跨省共濟(jì)。當(dāng)然，要強(qiáng)調(diào)的是，家庭共濟(jì)主要是共濟(jì)職工個人賬戶里的錢，不包括統(tǒng)籌基金部分。
關(guān)注2 我國居民醫(yī)保住院報銷比例達(dá)70%左右
相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，目前，我國居民醫(yī)保住院報銷比例達(dá)到70%左右。
樊衛(wèi)東表示，居民醫(yī)保一直堅持權(quán)責(zé)對等原則，城鄉(xiāng)居民只要按規(guī)定繳費(fèi)參加居民醫(yī)保，就可以享受相應(yīng)的待遇，包括住院醫(yī)療、普通門診、門診慢性病、門診特殊疾病、大病保險、糖尿病、高血壓用藥保障以及生育醫(yī)療等保障，簡要概括起來是“四個?！保幢Ｗ≡?、保門診、保大病、保生育。
總的來看，全國政策范圍內(nèi)居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例達(dá)到70%左右，基金的年度最高支付限額能夠達(dá)到當(dāng)?shù)鼐用衲耆司芍涫杖氲?倍左右。目前居民醫(yī)保實(shí)行市地級統(tǒng)籌，各地的具體保障政策因各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、基金承受能力有所差異。
門診方面，普通門診、門診慢性病、特殊疾病以及高血壓、糖尿病門診用藥均可保障。各地還普遍把治療周期長、對健康損害大、費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的慢性病、特殊疾病門診費(fèi)用納入基金支付范圍，惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療等可以參照住院管理和支付。
各地普遍開展普通門診統(tǒng)籌，按照費(fèi)用而非病種對門診醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行保障，將參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費(fèi)用納入報銷范圍，政策范圍內(nèi)報銷比例從50%起步。
2019年起，高血壓、糖尿病患者在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的降血壓、降血糖藥品也被納入保障范圍，不設(shè)起付線，報銷比例達(dá)到50%以上?！皟刹 遍T診用藥保障機(jī)制目前已惠及1.8億患者，減輕用藥負(fù)擔(dān)860億元。
關(guān)注3 斷繳人員再參保面臨“兩個等待期” 最短3個月
樊衛(wèi)東表示，不鼓勵選擇性參保，這對連續(xù)參保繳費(fèi)的人群來說是不公平的，這項制度的安排就是為了維護(hù)全體參保人的權(quán)益，“如果都是生病之后再來繳費(fèi)參保，那醫(yī)保制度也將無法持續(xù)運(yùn)行?！?/p>
《指導(dǎo)意見》對連續(xù)參加居民醫(yī)保的參保人員提高大病保險封頂線，即最高支付限額。具體規(guī)定，自2025年起，連續(xù)參加居民醫(yī)保滿4年的群眾，從第5年起每多參保1年可提高大病保險最高支付限額至少1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。
如果中斷參保，前期連續(xù)參保積累的年限自動清零，再參加居民醫(yī)保時，年限需要重新計算。前期積累的獎勵額度繼續(xù)保留。
對基金零報銷人員，也就是當(dāng)年沒有享受報銷的居民醫(yī)保參保群眾，次年可提高大病保險的封頂線。具體規(guī)定，自2025年起，參加居民醫(yī)保的群眾，如果當(dāng)年沒有使用過包括門診、住院在內(nèi)的所有醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)?；饒箐N，那么第二年可適當(dāng)提高大病保險的最高支付限額至少1000元，具體標(biāo)準(zhǔn)由各省制定。
如果當(dāng)年發(fā)生了大病保險報銷并使用了獎勵額度，則前期積累的獎勵額度清零，第二年重新計算。
需要說明的是，以上兩項激勵政策累計提高額度最高可以達(dá)到所在統(tǒng)籌地區(qū)大病保險最高支付限額的20%。也就是說，如果一個地區(qū)的城鄉(xiāng)居民大病保險最高支付限額是40萬元，那么激勵機(jī)制“獎勵”后可以提高8萬元，即大病保險最高支付限額累計是48萬元。
按照激勵措施，只要連續(xù)參保、基金零報銷，這個額度會一直增加，每年都可以享受增加后大病保險額度，直到增加至大病保險最高支付限額的20%為止，“等于每年多了一份額外的保障額度”。
在明確激勵機(jī)制的同時，《指導(dǎo)意見》也給出約束措施，設(shè)置“兩個等待期”，即固定等待期和變動等待期，并明確可以通過繳費(fèi)方式修復(fù)變動等待期，公平維護(hù)全體參保人利益。
《指導(dǎo)意見》明確，自2025年起，除新生兒等特殊群體外，對未在居民醫(yī)保集中參保期參?；蛭催B續(xù)參保的人員，設(shè)置參保后固定等待期3個月，其中，對未連續(xù)參保的，每多斷保1年，在3個月的固定等待期基礎(chǔ)上再增加1個月的變動等待期。
考慮到參保人的實(shí)際情況，允許參保人通過繳費(fèi)修復(fù)變動等待期，繳費(fèi)參照當(dāng)年參保地的個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，每多繳納1年的費(fèi)用可以減少1個月的變動等待期。
需要注意的是，連續(xù)斷繳4年及以上的，修復(fù)以后的變動等待期不少于3個月，加上原有3個月的固定等待期，則仍需至少等待6個月。待遇等待期間不能享受醫(yī)保報銷。
釋疑 “半年取不出名字”新生兒能參保嗎？
新生兒的醫(yī)療保障是家長最關(guān)心的問題，但由于取名、獲取身份證號等需要時間，新生兒參保仍存在一定困難。
黃華波介紹，按照常規(guī)，醫(yī)保參保需要核對參保人的姓名、身份證號、戶籍地、常住地等基本信息，但是新生兒取名字、獲取身份證號碼、辦戶口等往往需要時間，“我們?nèi)フ{(diào)研的時候有這種情況，有的地方對孩子的名字特別重視，半年都取不出來，在原來的制度下參保就特別困難?！?/p>
黃華波表示，近年來，國家醫(yī)保局持續(xù)推進(jìn)新生兒“出生一件事”聯(lián)辦，指導(dǎo)各地落實(shí)出生醫(yī)學(xué)證明、戶籍辦理、醫(yī)保參保等“出生一件事”集成化辦理，通過線下“一廳聯(lián)辦”、線上“一網(wǎng)通辦”，最大限度減少新生兒父母的辦事時間和辦事成本。
在此基礎(chǔ)上，云南、遼寧、福建、吉林等省份積極探索新生兒憑出生醫(yī)學(xué)證明參保、在線申領(lǐng)醫(yī)保碼等相關(guān)服務(wù)，做到新生兒落地即參保，更好保障了新生兒的健康權(quán)益。
黃華波表示，未來將繼續(xù)深化改革，創(chuàng)新服務(wù)模式，加大對“出生一件事”服務(wù)的宣傳力度，使更多的新生兒家庭享受更加優(yōu)質(zhì)、便捷的醫(yī)保服務(wù)。
身體好的年輕人有必要參保嗎？
黃華波對于當(dāng)前部分年輕人認(rèn)為“身體好沒必要參加醫(yī)?！钡挠^點(diǎn)做出回應(yīng)，并現(xiàn)場“亮”出一組最新數(shù)據(jù)。
黃華波說，8月1日上午剛剛用國家醫(yī)保平臺“跑”了一些數(shù)據(jù)：按照每10歲一個年齡段劃分20-29歲、30-39歲、40-49歲、50-59歲四個年齡段。
先從住院率看，以住院人數(shù)統(tǒng)計，四個年齡段住院率分別是7%、8%、10%、14%；有的人可能住兩次院，如果從以住院人次來看，四個年齡段住院率分別是9%、11%、15%、23%。
再看次均費(fèi)用，四個年齡段分別是7253元、8195元、9264元、9554元；四個年齡段的最高費(fèi)用分別是205萬元、441萬元、380萬元、357萬元。
黃華波表示，現(xiàn)在年輕人的身體普遍都比較好，但是疾病的發(fā)生往往具有很大的不確定性，青壯年作為家庭經(jīng)濟(jì)的頂梁柱，如果自己因病倒下，家庭將會面臨很大的困難，風(fēng)險實(shí)際上不小。
他表示，基本醫(yī)保是一種社會保險，首先具有保險的性質(zhì)，就是用來防風(fēng)險的。同時，基本醫(yī)保具有社會化屬性，醫(yī)保制度是一種社會互助的體現(xiàn)，也是一種社會責(zé)任。因此，不論現(xiàn)在身體是否健康，按時參加醫(yī)保都是明智且必要的選擇。
新京報記者 姜慧梓